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更新日：2024年7月16日
定期予防接種実施協力医療機関の皆さまへ
令和6年度定期予防接種の請求に関する書類はこちらをご利用ください。
定期予防接種の請求に関する書類はこちらをご利用ください。エクセル様式では、件数を入力すると請求書に反映されます。
また、手書きでの利用をご希望の方はPDF様式を印刷の上、ご利用ください。
※6月から接種単価が変更となっていますので、ご注意ください。
| 各報告書・請求書名 | エクセル様式 | PDF様式 |
|---|---|---|
| 乳幼児予防接種 | （エクセル：74KB） | （PDF：62KB） |
| 高齢者肺炎球菌 | （エクセル：68KB） | （PDF：132KB） |
| 高齢者インフルエンザ | 後日掲載予定 | 後日掲載予定 |
| 新型コロナウイルス | 後日掲載予定 | 後日掲載予定 |
| 風しん任意予防接種 | （エクセル：62KB） | （PDF：46KB） |
| 各報告書・請求書名 | エクセル様式 | PDF様式 |
|---|---|---|
| 乳幼児予防接種 | （エクセル：75KB） | （PDF：169KB） |
| 高齢者肺炎球菌 | （エクセル：69KB） | （PDF：132KB） |
| 風しん任意予防接種 | （エクセル：64KB） | （PDF：123KB） |
高齢者肺炎球菌予防接種、及び高齢者インフルエンザ予防接種の対象となる60歳～64歳の障がい者手帳1級程度の障がいについて（PDF：90KB）
予診票及び説明書様式
定期予防接種に関する各種予診票・説明書については必要部数を事前にお知らせください。健幸保健課（穂波支所内）でお渡しできるように準備いたします。
飯塚市ではワクチン接種時の間違いを防ぐために予診票ごとに色を分けて用意していますが、急な予約により用紙が不足した場合はこちらの様式から印刷し使用いただくことも可能です。その際は、色を分ける必要はありませんが、間違いがないようにご注意ください。
| ワクチン接種名 | 説明書 | 予診票 |
|---|---|---|
| ロタウイルスワクチン | 説明書（PDF：271KB） | 予診票（PDF：183KB） |
| B型肝炎ウイルスワクチン | 説明書（PDF：183KB） | 予診票（PDF：202KB） |
| ヒブワクチン | 説明書（PDF：182KB） | 予診票（PDF：183KB） |
| 小児肺炎球菌ワクチン | 説明書（PDF：246KB） | 予診票（PDF：185KB） |
| 5種混合ワクチン※ | 説明書（PDF：158KB） | 予診票（PDF：191KB） |
| 4種混合ワクチン※ | 説明書（PDF：160KB） | 予診票（PDF：188KB） |
| BCG | 説明書（PDF：185KB） | 予診票（PDF：180KB） |
| 日本脳炎 | 説明書（PDF：105KB） | 予診票（PDF：207KB） |
| MR（麻しん風しん） | 説明書（PDF：206KB） | 予診票（PDF：177KB） |
| 水痘 | 説明書（PDF：107KB） | 予診票（PDF：206KB） |
| 2種混合ワクチン | 説明書（PDF：219KB） | 予診票（PDF：177KB） |
| HPV（子宮頸がん予防）ワクチン | 説明書（PDF：213KB） | 予診票（裏面あり）（PDF：107KB） |
| 風しん（第5期） | 説明書（PDF：130KB） |
※令和6年4月1日より、4種混合+ヒブワクチンが一緒になった5種混合ワクチンが定期接種対象ワクチンとして追加になりました。原則として、同じ種類のワクチンの接種となります。
| ワクチン接種名 | 説明書 | 予診票 |
|---|---|---|
| 高齢者肺炎球菌 | 説明書（PDF：243KB） | 予診票（PDF：115KB） |
| 高齢者インフルエンザ | 説明書（PDF：220KB） | 予診票（PDF：185KB） |
| 新型コロナウイルス | 後日掲載予定 | 後日掲載予定 |
| ワクチン接種名 | 説明書 | 予診票 |
|---|---|---|
| 風しん（任意） | 説明書（PDF：128KB） | 予診票（PDF：112KB） |
接種済証様式
| ワクチン接種名 | 接種済証 |
|---|---|
| 高齢者肺炎球菌 | 接種済証様式（PDF：55KB） |
| 高齢者インフルエンザ | 接種済証様式（PDF：76KB） |
| 風しん任意 | 接種済証様式（PDF：20KB） |
よくある質問
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