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更新日:2022年5月1日

定期予防接種実施協力医療機関の皆さまへ

令和4年度定期予防接種の請求に関する書類はこちらをご利用ください。

令和4年度定期予防接種の請求に関する書類はこちらをご利用ください。エクセル入力様式では、実績報告書に件数を入力すると請求書に反映されます。

また、手書きでの利用をご希望の方は手書き様式(PFD形式)を印刷の上、ご利用ください。

なお、各請求書の記載要領を令和3年12月より改定しております。

各報告書・請求書名 エクセル様式 PDF様式
乳幼児予防接種 (エクセル:125KB) (PDF:210KB)
高齢者肺炎球菌 (エクセル:99KB) (PDF:176KB)
風疹予防接種 (エクセル:96KB) (PDF:163KB)
高齢者インフルエンザ予防接種 (エクセル:100KB) (PDF:177KB)

高齢者肺炎球菌予防接種、及び高齢者インフルエンザ予防接種の対象となる60歳~64歳の障がい者手帳1級程度の障がいについて(PDF:90KB)

予診票及び説明書様式

定期予防接種に関する各種予診票・説明書については必要部数を事前にお知らせください。ご希望の窓口で(本庁子育て支援課、穂波支所健幸保健課)お渡しできるように準備いたします。

飯塚市ではワクチン接種時の間違いを防ぐために予診票ごとに色を分けて用意していますが、急な予約により用紙が不足した場合はこちらの様式から印刷し使用いただくことも可能です。その際は、色を分ける必要はありませんが、間違いがないようにご注意ください。

高齢者肺炎球菌様式は「高齢者肺炎球菌ワクチン定期予防接種」でご確認ください。

  • HPVワクチンの説明書、予診票の様式を変更しました(令和4年5月1日)
ワクチン接種名 説明書 予診票
ロタウイルスワクチン 説明書(PDF:270KB) 予診票(PDF:159KB)
B型肝炎ウイルスワクチン 説明書(PDF:183KB) 予診票(PDF:203KB)

ヒブワクチン

説明書(PDF:180KB) 予診票(PDF:203KB)
小児肺炎球菌ワクチン 説明書(PDF:248KB) 予診票(PDF:204KB)
四種混合ワクチン 説明書(PDF:157KB) 予診票(PDF:149KB)
BCG 説明書(PDF:185KB) 予診票(PDF:189KB)
日本脳炎 説明書(PDF:275KB) 予診票(裏面あり)(PDF:256KB)
MR(麻しん風しん) 説明書(PDF:214KB) 予診票(PDF:192KB)
水痘 説明書(PDF:235KB) 予診票(PDF:166KB)
二種混合ワクチン 説明書(PDF:217KB) 予診票(PDF:192KB)
HPV(ヒトパピローマウイルス)ワクチン 説明書(PDF:118KB) 予診票(裏面あり)(PDF:267KB)

 

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:福祉部子育て支援課母子保健係

〒820-8501 福岡県飯塚市新立岩5番5号

電話番号:0948-22-5500(内線1115~1124)

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