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更新日：2025年6月9日
定期予防接種実施協力医療機関の皆さまへ
令和7年度定期予防接種の請求に関する書類はこちらをご利用ください。
定期予防接種の請求に関する書類はこちらをご利用ください。
エクセル様式では、件数を入力すると請求書に反映されます。また、手書きでの利用をご希望の方はPDF様式を印刷の上、ご利用ください。
接種後、予診票および報告書兼請求書は翌月10日までにご提出ください。
※令和7年4月から接種単価が変更となっていますので、ご注意ください。
| 各報告書・請求書名 | エクセル様式 | PDF様式 |
|---|---|---|
| 乳幼児予防接種 | （エクセル：71KB） | （PDF：216KB） |
| 高齢者肺炎球菌 | （エクセル：66KB） | （PDF：185KB） |
| 高齢者帯状疱疹 | （エクセル：72KB） | （PDF：64KB） |
|
風しん（第5期） ※住民票のある市町村に直接請求 |
（PDF：176KB） | |
| 風しん（任意） | （エクセル：62KB） | （PDF：175KB） |
予防接種B類(高齢者肺炎球菌、帯状疱疹、インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症)の対象となる60歳～64歳の障がい者手帳1級程度の障がいについて（PDF：81KB）
上記、報告書兼請求書は飯塚医師会管内及びB類個別契約の医療機関向けです。その他の県内医療機関（福岡県定期予防接種広域化実施医療機関）の方は福岡県医師会ホームページのもの（様式第2号-1）をお使いください。
予診票及び説明書様式
定期予防接種に関する各種予診票・説明書については必要部数を事前にお知らせください。健幸保健課（穂波支所内）でお渡しできるように準備いたします。
飯塚市ではワクチン接種時の間違いを防ぐために予診票ごとに色を分けて用意していますが、急な予約により用紙が不足した場合はこちらの様式から印刷し使用いただくことも可能です。その際は、色を分ける必要はありませんが、間違いがないようにご注意ください。
| ワクチン接種名 | 説明書 | 予診票 |
|---|---|---|
| ロタウイルスワクチン | 説明書（PDF：623KB） | 予診票（PDF：183KB） |
| B型肝炎ウイルスワクチン | 説明書（PDF：89KB） | 予診票（PDF：202KB） |
| 小児肺炎球菌ワクチン | 説明書（PDF：105KB） | 予診票（PDF：185KB） |
| 5種混合ワクチン※ | 説明書（PDF：100KB） | 予診票（PDF：191KB） |
| 4種混合ワクチン※ | 説明書（PDF：91KB） | 予診票（PDF：188KB） |
| ヒブワクチン※ | 説明書（PDF：108KB） | 予診票（PDF：183KB） |
| BCG | 説明書（PDF：87KB） | 予診票（PDF：180KB） |
| 日本脳炎 | 説明書（PDF：105KB） | 予診票（PDF：207KB） |
| MR（麻しん風しん） | 説明書（PDF：93KB） | 予診票（PDF：177KB） |
| 水痘 | 説明書（PDF：108KB） | 予診票（PDF：206KB） |
| 2種混合ワクチン | 説明書（PDF：109KB） | 予診票（PDF：177KB） |
| HPV（子宮頸がん予防）ワクチン | 説明書（PDF：171KB） | 予診票（裏面あり）（PDF：107KB） |
| 風しん（第5期） | 説明書（PDF：73KB） |
※令和6年4月1日より、4種混合+ヒブワクチンが一緒になった5種混合ワクチンが定期接種対象ワクチンとして追加になりました。原則として、同じ種類のワクチンの接種となります。
| ワクチン接種名 | 説明書 | 予診票 |
|---|---|---|
| 高齢者肺炎球菌 | 説明書（PDF：114KB） | 予診票（PDF：115KB） |
| 高齢者帯状疱疹 | 説明書（PDF：77KB） | 予診票（PDF：78KB） |
| 高齢者インフルエンザ | 説明書（秋ごろにお知らせする予定です） | 予診票（PDF：185KB） |
| 高齢者新型コロナウイルス | 説明書（秋ごろにお知らせする予定です） | 予診票（PDF：77KB） |
| ワクチン接種名 | 説明書 | 予診票 |
|---|---|---|
| 風しん（任意） | 説明書（PDF：89KB） | 予診票（PDF：112KB） |
接種済証様式
| ワクチン接種名 | 接種済証 |
|---|---|
| 高齢者肺炎球菌 | 接種済証様式（PDF：43KB） |
| 高齢者帯状疱疹 | |
| 高齢者インフルエンザ | |
| 高齢者新型コロナウイルス | |
| 風しん（任意） | 接種済証様式（PDF：20KB） |
よくある質問
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