福岡県外での定期予防接種を希望される方へ

進学や里帰り出産等の理由で福岡県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合の費用は自己負担になりますが、事前に手続きを行うことで、あとで飯塚市の助成金額の範囲内で費用を払い戻す制度があります。

この制度を利用するためには、必ず事前の手続きが必要です。下記をよくお読みいただき、医療機関に予防接種の予約をする前に手続きをしてください。手続きに1～2週間程度かかります。

払い戻しの対象の予防接種

定期予防接種(A類)

申請の方法（払い戻しまでのながれ）

福岡県外で定期予防接種を受けることになったら

1. 「予防接種依頼書発行願」に必要事項を記入し、健幸保健課へ持参するか郵送にて提出してください。
2. 1の発行願受付後、飯塚市から「予防接種依頼書」を発行します。
3. 接種を受ける福岡県外の医療機関へ「予防接種依頼書」を持参し、予防接種を受けます（費用は医療機関が定める金額をお支払いください）。
4. 接種完了後、予防接種費用の払い戻しを受けるには、以下提出書類を福岡県外で予防接種を受けた最後の日から4か月以内に健幸保健課へ持参するか郵送にて提出してください。

提出書類

• 県外医療機関定期予防接種助成金交付申請書兼請求書
• 申請者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
  （例）申請時住所記載のマイナンバーカード、運転免許証、資格確認書（被保険者証）などいずれかひとつ
  （注意）申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要
• 福岡県外で接種した医療機関から発行された領収書・明細書（コピー可）及び予診票（コピー可）
• 振込指定口座の通帳の写し（支店名、口座番号がわかるように）

様式

予防接種依頼書発行願

（入力用（Wordファイル：36KB）、手書き用（PDFファイル：77KB））

県外医療機関定期予防接種助成金交付申請書兼請求書

（入力用（Wordファイル：45KB）、手書き用（PDFファイル：50KB）、記入例（PDFファイル：56KB））

助成額

助成額については、飯塚市が定期予防接種協力医療機関と締結している接種単価を上限とします。

令和7年度接種単価（助成上限額）（PDFファイル：29KB）

福岡県外に住所がある方が進学や里帰り出産等の理由で飯塚市内での接種を希望される場合

福岡県外の市町村に住民票のある方が、飯塚市内の医療機関で定期予防接種（A類）をご希望の場合は、住民票のある市町村に予防接種依頼書等の作成をご依頼ください。

なお、予防接種依頼書の宛名は「医療機関の長」宛で作成してください。飯塚市役所への連絡は不要です。