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定期予防接種実施協力医療機関の皆さまへ
予診票及び説明書様式
定期予防接種に関する各種予診票・説明書については必要部数を事前にお知らせください。健幸保健課（穂波支所内）でお渡しできるように準備いたします。
飯塚市ではワクチン接種時の間違いを防ぐために予診票ごとに色を分けて用意していますが、急な予約により用紙が不足した場合はこちらの様式から印刷し使用いただくことも可能です。その際は、色を分ける必要はありませんが、間違いがないようにご注意ください。
| ワクチン接種名 | 説明書 | 予診票 |
|---|---|---|
|
RSウイルスワクチン |
説明書 （PDFファイル：173KB） | 予診票 （PDFファイル：95KB） |
| ロタウイルスワクチン | 説明書（PDFファイル：622KB） | 予診票（PDFファイル：182KB） |
| B型肝炎ウイルスワクチン | 説明書（PDFファイル：88KB） | 予診票（PDFファイル：202KB） |
| 小児肺炎球菌ワクチン | 説明書（PDFファイル：104KB） | 予診票（PDFファイル：185KB） |
| 5種混合ワクチン | 説明書（PDFファイル：100KB） | 予診票（PDFファイル：191KB） |
| 4種混合ワクチン※ | 製造・販売終了 | |
| ヒブワクチン※ | 説明書（PDFファイル：107KB） | 予診票 （PDFファイル：78KB） |
| 3種混合ワクチン※ | 予診票（PDFファイル：65KB） | |
| 不活化ポリオ※ | 説明書（PDFファイル：94KB） | 予診票（PDFファイル：66KB） |
| BCG | 説明書（PDFファイル：86KB） | 予診票（PDFファイル：180KB） |
| 日本脳炎 | 説明書（PDFファイル：104KB） | 予診票（PDFファイル：207KB） |
| MR（麻しん風しん） | 説明書（PDFファイル：92KB） | 予診票（PDFファイル：177KB） |
| 水痘 | 説明書（PDFファイル：108KB） | 予診票（PDFファイル：206KB） |
| 2種混合ワクチン | 説明書 （PDFファイル：110KB） | 予診票（PDFファイル：177KB） |
| HPV（子宮頸がん予防）ワクチン | 説明書 （PDFファイル：114KB） | 予診票（裏面あり） （PDFファイル：106KB） |
| 風しん（第5期） | 説明書（PDFファイル：73KB） |
定期接種予診票＜外部リンク＞ |
※令和6年4月1日より、4種混合+ヒブワクチンが一緒になった5種混合ワクチンが定期接種対象ワクチンとして追加になりました。保護者に説明の上、必要な場合お使いください。
| ワクチン接種名 | 説明書 | 予診票 |
|---|---|---|
| 高齢者肺炎球菌 | 予診票 （PDFファイル：80KB） | |
| 高齢者帯状疱疹 | 説明書 （PDFファイル：78KB） | 予診票 （PDFファイル：85KB） |
| 高齢者インフルエンザ |
説明書 |
予診票 ※令和8年秋ごろに掲載予定 |
| 高齢者新型コロナ ウイルス感染症 |
説明書 ※令和8年秋ごろに掲載予定 |
予診票 ※令和8年秋ごろに掲載予定 |
| ワクチン接種名 | 説明書 | 予診票 |
|---|---|---|
| 風しん（任意） | 説明書 （PDFファイル：88KB） | 予診票（PDFファイル：112KB） |
令和8年度定期予防接種の請求に関する書類
令和8年4～5月実施分
こちらは令和8年4月1日～5月31日に実施した予防接種の請求書です。請求の際は、お間違いないようお気をつけください。
飯塚医師会管内・B類個別契約の医療機関
| 各請求書名 | エクセル様式 | PDF様式 |
|---|---|---|
| 乳幼児予防接種 | 請求書 （Excelファイル：89KB） | 請求書 （PDFファイル：289KB） |
| 高齢者肺炎球菌 | 請求書 （Excelファイル：68KB） | 請求書 （PDFファイル：127KB） |
| 高齢者帯状疱疹 | 請求書 （Excelファイル：74KB） | 請求書 （PDFファイル：302KB） |
|
風しん（第5期） |
請求書 （PDFファイル：249KB） | |
| 風しん（任意） | 請求書 （Excelファイル：71KB） | 請求書 （PDFファイル：245KB） |
予防接種B類(高齢者肺炎球菌、帯状疱疹、インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症)の対象となる60歳～64歳の障がい者手帳1級程度の障がいについて （PDFファイル：81KB）
福岡県定期予防接種広域化実施医療機関
上記、報告書兼請求書は飯塚医師会管内及びB類個別契約の医療機関向けです。その他の県内医療機関（福岡県定期予防接種広域化実施医療機関）の方は福岡県医師会ホームページのもの（様式第2号-1）をお使いください。
令和8年6月～令和9年3月実施分
令和8年6月から接種単価が変更となります。請求の際は、お間違いないようお気をつけください。
| 各請求書名 | エクセル様式 | PDF様式 |
|---|---|---|
| 乳幼児予防接種 | 請求書 （Excelファイル：41KB） | 請求書 （PDFファイル：98KB） |
| 高齢者肺炎球菌 | 請求書 （Excelファイル：39KB） | 請求書 （PDFファイル：81KB） |
| 高齢者帯状疱疹 | 請求書 （Excelファイル：41KB） | 請求書 （PDFファイル：87KB） |
|
風しん（第5期） |
請求書 （PDFファイル：77KB） | |
| 風しん（任意） | 請求書 （Excelファイル：33KB） | 請求書 （PDFファイル：75KB） |
予防接種B類(高齢者肺炎球菌、帯状疱疹、インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症)の対象となる60歳～64歳の障がい者手帳1級程度の障がいについて （PDFファイル：81KB）
接種済証様式
| ワクチン接種名 | 接種済証 |
|---|---|
| 高齢者肺炎球菌 | 接種済証様式（PDFファイル：42KB） |
| 高齢者帯状疱疹 | |
| 高齢者インフルエンザ | |
| 高齢者新型コロナウイルス感染症 | |
| 風しん（任意） | 接種済証様式（PDFファイル：19KB） |
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