介護情報提供（開示）申請書（兼本人同意書）

• 介護情報提供（開示）申請書（兼本人同意書）（PDFファイル：170KB）
• 介護情報提供（開示）申請書（兼本人同意書）（Excelファイル：55KB）

ケアプラン作成のための情報開示を申請される場合、こちらの様式をお使いください。

交付には1枚につき10円の手数料をいただいています(全部で50～80円程度)。閲覧のみについての手数料は不要です。

交付は基本週2回、火曜日と金曜日にまとめてお渡しいたします。

月曜日から水曜日に受理したものはその週の金曜日に、木曜日と金曜日に受理したものは次の週の火曜日のお渡しです。

祝日が挟まる場合はその限りでないため、窓口にお尋ねください。

遠方の事業所の場合は郵送での申請もお受けしています。

福岡県内の事業所の場合、流れは以下のようになります。(お急ぎの際は申請前にご一報ください)

1. 申請書の原本と切手(110円)付きの返信用封筒を飯塚市役所に送る。
2. 送られてくる納付書にて銀行等で手数料を支払う。
3. 支払いの確認が終わると情報開示書類が飯塚市役所から送られてくる。

福岡県外の事業所の請求方法についてはご連絡ください。