介護情報提供（開示）申請書（兼本人同意書）

• 介護情報提供（開示）申請書（兼本人同意書）（PDFファイル：170KB）
• 介護情報提供（開示）申請書（兼本人同意書） （Excelファイル：31KB）

ケアプラン作成のための情報開示を申請される場合、こちらの様式をお使いください。

※令和8年6月1日より、本申請に伴う費用（10円／1枚）は無料となります。

窓口申請の場合

1. 申請書（介護情報提供（開示）申請書（兼本人同意書））を提出。提出の際は介護支援専門員証等をご持参ください。

郵送申請の場合

次のものを介護保険課認定係にお送りください。(お急ぎの際は申請前にご一報ください)

1. 申請書（介護情報提供（開示）申請書（兼本人同意書））
2. 介護支援専門員証等の写し
3. 返信用封筒（切手（110円）を貼ったもの）　

　※無料となるのは、介護サービス計画作成等のために提供する介護認定関係情報に限られます。上記以外の目的で介護情報の提供を受ける場合については、従来通り有料となりますのでご注意ください。