事業所指定・加算届（地域密着型及び居宅介護、介護予防支援）

ページID：0001794 更新日：2025年12月1日更新印刷ページ表示

現在、指定申請の受付を行っているサービスは、地域密着型通所介護事業、居宅介護支援事業及び介護予防支援事業のみとなっております。

なお、新規での指定を希望される場合は、下記の点にご注意ください。

新規指定申請の際には事前協議が必要です。あらかじめ電話でご予約ください。事前協議を行わず着手したものについては、基準を満たせず、指定できない場合があります。
事前協議では、各事業を実施するにあたり基準等を満たすことができるかを確認します。事業所の平面図のほか、事前協議の時点で確定している従業員の一覧や資格がわかる物をご持参いただくとともに、運営基準等の基本的事項を確認させていただきますので、管理者になる予定の方もご来庁ください。
指定申請書提出後、飯塚市高齢社会対策推進協議会に諮り、その翌月1日での指定になります。
事前協議から指定まで最短でも3ヵ月程度を要します。また、申請書に不備があり、補正指示に対する対応に時間を要した場合は、指定日が1ヵ月ずれる場合がありますので、申請書提出の際は、不備のないようご確認ください。

申請方法について

申請は「電子申請届出システム」または「紙媒体」で行うことができます。

電子申請届出システム【推奨】で行う場合

手続きは電子申請届出システム＜外部リンク＞から行うことができます。

詳細については、電子申請届出システムマニュアル（PDFファイル：1.27MB）または電子申請システムマニュアルをご確認ください。

なお、電子申請システムの利用にはGビズID（GビズIDを作成＜外部リンク＞する。※まずは、gBizIDプライムの申請が必要です。）が必要となります。IDをお持ちでない法人はアカウントを作成してください。（手続きには必要書類を準備した上で、2週間程かかるとされています。

紙媒体で行う場合

郵送または持参で下記窓口宛に提出してください。

〒820-8501　飯塚市新立岩5番5号　6階

飯塚市役所　福祉部　介護保険課　事業所係

1.指定（更新）申請書

指定（更新）申請書のほか、指定（更新）申請にかかる提出書類早見表に記載された添付書類を提出してください。

表1
指定申請書	様式第2号（一）（Excelファイル：29KB）
指定申請に係る提出書類早見表	別紙1（Excelファイル：48KB）
指定更新申請書	様式第2号（二）（Excelファイル：30KB）
指定更新に係る提出書類早見表	別紙2（Excelファイル：47KB）
申請書付表及び添付書類チェックリスト（サービス種別毎）	付表（その他のファイル：303KB）

2.変更届出書

指定の申請事項に変更があるときは、変更後10日以内に変更届を行う必要があります。

変更届出書とチェック表及びチェック表に記載された添付書類を提出してください。

（注意）みなし（同意）指定の事業所は各サービス事業の変更届出書に事業所所在地の市町村に提出した届出書類一式の写しを添付してください。

表2
変更届出書	様式第二号（四）及びチェック表（Excelファイル：35KB）

3.再開、廃止・休止、指定辞退届出書

廃止・休止の際には、その廃止・休止の日から1ヵ月前までに届出を行う必要があります。

廃止・休止届出書とチェック表（「廃止・休止にあたり利用者のサービス確保のために講じた具体的措置」も含む。）の提出が必要です。

表3
再開届出書	様式第2号（五）及びチェックリスト（Excelファイル：25KB）
廃止・休止届出書	様式第2号（三）及びチェックリスト（Excelファイル：37KB）
指定辞退届出	様式第2号（六）（Excelファイル：22KB）

4.参考様式等

表4
勤務形態一覧表（サービス種別毎）	標準様式1（その他のファイル：1.71MB）
代表者経歴書	参考様式2-1（Wordファイル：38KB）
管理者経歴書	標準様式2（Excelファイル：19KB）
生活相談員経歴書	参考様式2-4（Wordファイル：39KB）
平面図	標準様式3（Excelファイル：14KB）
設備・備品等一覧表	標準様式4（Excelファイル：15KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5（Excelファイル：13KB）
誓約書	標準様式6（Excelファイル：32KB）
介護支援専門員一覧表	標準様式7（Excelファイル：13KB）
暴力団排除に係る誓約書	参考様式14（Excelファイル：48KB）

5.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書関係

介護給付費算定に係る体制等に関する届出については事業の種類ごとに提出期限が異なりますので、確認の上、提出をお願いします。

届出様式と提出期限及び加算算定月

加算を算定する場合は、別紙3-2の届出書とサービス種別ごとの体制状況等一覧表及び算定を希望する加算の種類によって必要とされる添付書類を添えて届出してください。なお、加算の種類によって添付書類は異なります。下記、一覧表をご確認ください。

添付資料についてはこちら→添付資料一覧表（Excelファイル：144KB）

加算ごとに必要となる添付書類はこちら→加算ごとの添付書類（Excelファイル：759KB）

様式は厚生労働省のものを使用しています。

届出が必要な加算は「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載された加算に限られているため、一覧表に記載がない加算は市への届出は不要です。

居宅介護支援・介護予防支援

表5
サービス種別	届出日と算定月	届出書様式	体制状況等一覧表
居宅介護支援	15日以前に届出 →翌月から算定 16日以降に届出 →翌々月から算定	別紙3-2（Excelファイル：759KB）	別紙1-1（Excelファイル：79KB）
介護予防支援	15日以前に届出 →翌月から算定 16日以降に届出 →翌々月から算定	別紙3-2（Excelファイル：759KB）	別紙1-2（Excelファイル：100KB）

地域密着型サービス事業

表6
サービス種別	届出日と算定月	届出書様式	体制状況等一覧表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	15日以前に届出 →翌月から算定 16日以降に届出 →翌々月から算定	別紙3-2（Excelファイル：759KB）	別紙1-3（Excelファイル：122KB）
地域密着型通所介護
（介護予防）認知症対応型通所介護
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	届出受理日が初日 →当該月から算定届出受理日が初日以外 →翌月から算定
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

みなし（同意）指定事業所は基本的に、上記のサービス種別どおりですが、事業所所在地の市町村に準じます。

留意事項

一つの事業所に対して複数のサービスの指定を受けている場合（地域密着型通所介護と第一号通所事業等）は、それぞれのサービスについて届出が必要です。

運営指導等で加算の算定要件を満たしていないと市が判断した場合、返還の対象となりますので、各事業所において算定要件を満たしているか十分にご確認いただいた上で届出を行うようにしてください。

届出書への押印は不要です。

6.業務管理体制の届出関係

平成20年の介護保険法改正により平成21年5月1日から介護サービス事業者は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。これは、介護サービス事業者による法令遵守の義務の履行を確保し、不正事案を未然に防止することで、利用者の保護と介護保険事業の健全かつ適正な運営を図ることを目的としたものです。

なお、事業者が整備すべき業務管理体制は、指定または許可を受けている事業所もしくは施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を国、都道府県または保険者に遅滞なく届け出なければなりません。