ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 要介護(支援)認定関係の申請書等様式 > 認定調査連絡票(介護保険施設用)

ここから本文です。

更新日:2022年5月13日

認定調査連絡票(介護保険施設用)


介護保険施設(特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院)の提出代行者が申請をされる場合、この様式に複数の被保険者分をまとめて記入することができます。(1名から使用可能)

よくある質問

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

所属課室:福祉部介護保険課認定係

〒820-8501福岡県飯塚市新立岩5番5号

電話番号:0948-96-8232

ファックス番号:0948-25-6214

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?

CLOSE