更新日：2022年9月28日

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証の再交付に必要な申請書です。

• 介護保険被保険者証等再交付（PDF：127KB）
• 介護保険被保険者証等再交付（ワード：105KB）
• 委任状（ワード：49KB）

本人以外が申請する場合は委任状が必要になります。

窓口で申請する場合は、次のものをご持参ください。

• 来庁者の身元確認書類（例：運転免許証など）
• 被保険者本人のマイナンバーがわかるもの（あれば）

委任状について

被保険者本人が自署できない場合は、代理人が代筆した委任状と合わせて下記の被保険者本人の身元確認書類を持参してください。

1点の提示で良いもの

• マイナンバーカード（個人番号カード）
• 運転免許証
• 旅券（パスポート）
• 住民基本台帳カード（写真付）
• 在留カード（写真付）
• 特別永住者証明書（写真付）
• 官公署発行の身分証明書（写真付）等

2点の提示が必要なもの

• 国民健康保険証
• 健康保険証
• 共済組合証
• 後期高齢者医療被保険者証
• 年金手帳
• 国民年金証書
• 厚生年金証書
• 介護保険証
• 住民基本台帳カード（写真なし）
• 生活保護受給証明書等

※券面事項で本人と確認が出来るもの
※有効期限があるものは有効期限内のものに限ります。
※被保険者の身元確認書類がない場合は、委任状の委任者氏名の横に押印してください。