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更新日:2021年8月1日

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書等

サービス事業所指定(更新)申請について

飯塚市の介護予防・日常生活支援総合事業を実施したいサービス事業所は飯塚市の指定を受ける必要があります。サービス内容、記入例を参考に申請書類を作成してください。指定申請書提出後、飯塚市高齢社会対策推進協議会(偶数月開催)に諮り、その翌月1日付での指定となります。なお、新規指定申請には、事前協議を必要とする場合がありますので申請書類提出前にお問い合わせください。

飯塚市総合事業サービス内容・基準一覧(訪問)(PDF:137KB)

飯塚市総合事業サービス内容・基準一覧(通所)(PDF:128KB)

 

1.受付窓口

高齢介護課(郵送でご提出ください。)

2.申請書様式・添付書類の参考様式

新規指定・指定更新申請書

飯塚市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定・更新申請書(ワード:21KB)

飯塚市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定・更新申請書(記入例)(PDF:167KB)

訪問型サービスの指定申請・変更届出に係る添付書類(エクセル:132KB)

参考様式1勤務形態一覧表(訪問型サービス)(エクセル:111KB)

通所型サービスの指定申請・変更届出に係る添付書類(エクセル:147KB)

参考様式1勤務形態一覧表(通所型サービス)(エクセル:133KB)

付表1-1記入例(PDF:191KB)

付表2-1記入例(PDF:184KB)

訪問型サービス申請作成要領(チェックリスト)(ワード:23KB)

通所型サービス申請作成要領(チェックリスト)(ワード:24KB)

変更届等

飯塚市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業変更届出書(ワード:17KB)

変更届に関するチェック表(訪問型サービス)(エクセル:43KB)

変更届に関するチェック表(通所型サービス)(エクセル:45KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・添付書類一覧表(エクセル:122KB)

(注)実地指導等で加算の算定要件を満たしていないと市が判断した場合、返還の対象となりますので、各事業所において算定要件を満たしているか十分にご確認いただいた上で届出を行うようにしてください。

事業所廃止届・休止届

飯塚市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業廃止・休止・再開届出書(ワード:17KB)

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:福祉部高齢介護課事業所係

〒820-8501 福岡県飯塚市新立岩5番5号

電話番号:0948-22-5500(内線1131・1132)

ファックス番号:0948-25-6214

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