更新日：2024年4月17日

予防接種履歴の確認を希望される方へ

母子健康手帳の紛失等により予防接種の履歴が確認できなくなった場合、申請により飯塚市での予防接種履歴「予防接種の記録」を交付します。

記録を希望される方が未就学のお子さんの場合は親子（母子）健康手帳を再交付します。

履歴確認対象となる予防接種

飯塚市に住民票を有した期間に接種した定期予防接種A類

（自己負担での任意接種の履歴は接種した医療機関でご確認ください。）

申請の方法

1. 「予防接種履歴交付申請書」に必要事項を記入・押印し、郵送用切手120円分（2名以上の交付を申請する場合は140円分）を感染症対策室へ持参するか郵送にて提出してください。窓口での交付を希望する場合は事前にお電話でご相談ください。
2. 1を受付後、飯塚市予防接種台帳を確認し「予防接種の記録」を郵送または窓口にて交付します。
3. （該当される場合）申請者が接種履歴を確認したい18歳以上の方・接種履歴を確認したい18歳未満の保護者と異なる場合は委任の署名が必要です）

必要書類等

• 予防接種履歴交付申請書（入力用（ワード：34KB）、手書き用（PDF：98KB））
• 郵送を希望する場合は郵送用120円切手（2名以上の交付を申請する場合は140円切手）
• 申請者の本人身元確認書類（顔写真付きの身分証明書等）コピー添付
• 接種履歴を確認したい人本人の身元確認書類（申請時に飯塚市に住民登録がない場合のみ）