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更新日:2022年6月9日

新型コロナウイルスワクチンの申請等について

目次

 申請書類の提出先について

各申請手続きは「郵送」または「窓口」で申請できます。

郵送の場合、こちらに申請書類が届いてから返送までに約1週間ほどお時間がかかります。お急ぎの方は窓口での申請をお願いします。

【郵送の申請先】

各必要書類返信用封筒(94円切手を貼る)を添付して飯塚市新型コロナワクチン接種コールセンターまで郵送してください。受付後、ご指定の送付先住所に接種券を郵送します。

〒820-8605
飯塚市忠隈523番地
飯塚市新型コロナワクチン接種コールセンターあて

【窓口での申請先】

穂波支所1階健幸保健課コロナ対策室(飯塚市忠隈523番地)
受付時間:平日8時30分から17時15分まで

委任状

同一世帯ではない代理人による申請の場合、必要な書類になります。

委任状(PDF:911KB)

接種券の再発行

接種券一体型予診票や接種済証の台紙の再発行を希望する場合の申請書です。

申請方法と必要書類

郵便または窓口で申請してください。

必要書類:接種券発行申請書、本人確認書類(保険証、運転免許証等)の写し

※代理人による申請の場合、代理人の本人確認書類の写し、委任状(同一世帯の方は不要)が必要です。

 転入者の接種券新規発行手続

飯塚市に転入された方が飯塚市の接種券発行を希望される場合の手続きです。新型コロナワクチン接種の1,2回目を転入前の市町村で接種した方で、3回目のワクチン接種を希望する方は、本手続きが必要です。(接種券送付時期に達していない場合、接種券が届くのが遅くなる場合があります。)

申請方法と必要書類

郵便または窓口で申請してください。

必要書類:申請書、本人確認書類(保険証、運転免許証等)の写し

※代理人による申請の場合、代理人の本人確認書類の写し、委任状(同一世帯の方は不要)が必要です。

飯塚市へ転入された皆様へ(案内チラシ)(PDF:1,244KB)(別ウィンドウで開きます)

1,2,3回目目接種券発行申請書(ワード:45KB)

1,2,3回目接種券再発行申請書(PDF:589KB)

(4回目の接種券をご希望の方)4回目接種券発行申請書(ワード:28KB)

(4回目の接種券をご希望の方)4回目接種券発行申請書(PDF:699KB)

住所地外での接種

市外に住民登録をしている方が、やむを得ない事情により、飯塚市で接種される場合の手続きです。

接種の際には、飯塚市が発行する住所地外接種届出済み証の持参が必要です。

なお、嘉麻市・桂川町の住民の方が飯塚市の医療機関で接種する場合は手続き不要です。

住所地外接種届出済み証の交付を受けた方で、市の集団接種をご希望の方は、WEB(インターネット)予約はできませんので、市のコールセンター(0800-200-9700)へ電話予約してください。

住所地外での接種対象者

住所地外接種届の申請が不要な方

  • 入院中もしくは施設入所者
  • 基礎疾患のある方が主治医の下で接種を受ける場合
  • 被災して避難している方
  • 拘留または留置されている方、受刑者

住所地外接種届の申請が必要な方

  • 出産のために里帰りしている妊産婦
  • 単身赴任者
  • 遠隔地へ下宿している学生
  • ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者など

申請方法と必要書類

郵便または窓口で申請してください。

必要書類:住所地外接種届、本人確認書類(保険証、運転免許証等)の写し、接種券の写し(コピー等)

※代理人による申請の場合、代理人の本人確認書類の写し、委任状(同一世帯の方は不要)が必要です。

「住所地外接種届」の様式(ワード:21KB)

「住所地外接種届」の様式(PDF:414KB)

送付先変更届出

やむを得ない事情があり送付先変更をご希望の方は、住所等変更届出書を提出いただくことにより、送付先を変更することができます。

本届出は、飯塚市より郵送する新型コロナウイルスワクチン接種関連書類にのみ有効なものです。

申請方法

郵便または窓口で申請してください。

必要書類:住所等変更届出届、本人確認書類の写し(保険証、運転免許証等)

※代理人による申請の場合、代理人の本人確認書類の写しが必要です。

「住所等変更届出書」の様式(PDF:532KB)

新型コロナワクチン接種証明書

新型コロナウイルスのワクチンを接種した方は、以下により接種済であることを示すことができますので、破棄せずに必ず保管してください

  1. 医療従事者の場合は「新型コロナワクチン接種記録書」(PDF:37KB)
  2. 医療従事者以外の方は「接種用クーポン券」の台紙に附属している「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」(PDF:424KB)

※医療従事者の方で、飯塚市が発行する接種済証が必要な方に対しては、申請により証明書を発行します。
※医療従事者以外の方が「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」を紛失した場合においても申請により、証明書を発行します。いずれの場合も、本市に住民票がある方のみが対象となります。詳細は「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」のページをご覧ください。

市外の高齢者施設等入所者への送付

市外の高齢者施設等の入所者で飯塚市に住民票が登録されている方の接種券が必要な場合は、接種券送付依頼書(ExcelとWordのセット)を提出してください。依頼書を受領後、接種券の送付をいたします。18歳から59歳の方につきましては、基礎疾患の範囲(PDFファイル)をご確認の上、接種券送付依頼書に記載ください。

接種券送付依頼書(依頼文書)(ワード:15KB)
接種券送付依頼書(リスト)(エクセル:165KB)

基礎疾患の範囲(PDF:454KB)

郵送先

〒820-8605
飯塚市忠隈523番地
飯塚市新型コロナワクチン接種コールセンターあて

介護タクシー送迎事業を実施します

市内の新型コロナワクチン接種会場への移動について、日常生活において自力での外出が困難な高齢者や障がいをお持ちの方を支援するために、無料介護タクシー送迎事業を実施します。

【対象】

日常生活において自力での外出が困難で、移動の際に車いすやストレッチャーを必要とする以下のいずれかに該当する方及び付添の方

  1. 要介護4~5の認定を受けている方
  2. 身体障がい者手帳をお持ちの方
  3. 療育手帳をお持ちの方
  4. 精神障害がい者福祉手帳をお持ちの方

【費用】

無料※介護タクシー事業者への予約が必要です。

【送迎】

ご自宅から集団もしくは個別接種会場までの往復

(ご注意)接種会場以外の場所に立ち寄ることはできません。

【対象経費】

送迎にかかる予約・送迎料金、運賃、車いすやストレッチャーなどの利用料金、介助料金など

ご利用方法

下記チラシをご確認ください。

介護タクシー送迎事業案内チラシ(PDF:880KB)

介護タクシー対応事業者一覧

飯塚市新型コロナウイルスワクチン接種送迎支援事業対応事業者一覧(PDF:338KB)

よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:市民協働部健幸保健課成人保健係

〒820-8605 福岡県飯塚市忠隈523番地

電話番号:0948-24-4002

ファックス番号:0948-25-8994

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