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更新日:2018年9月7日

地域密着型サービス・居宅介護支援変更届等

1.変更届出等の提出について

様式

事業の種類 変更届出書 別紙様式 変更チェック表

(介護予防)認知症対応型通所介護

WORD(ワード:42KB)

-

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

WORD(ワード:42KB)

別紙3(ワード:74KB)

EXCEL(エクセル:92KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

WORD(ワード:42KB)

別紙4(ワード:82KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護

WORD(ワード:43KB)

別紙5(ワード:72KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

WORD(ワード:46KB)

別紙6(ワード:83KB)

(注)みなし(同意)指定事業所

上記各事業の
変更届出書

-

地域密着型通所介護更届出書、別紙2-2、変更チェック表(エクセル:92KB)

認知症対応型通所介護変更届け出書、別紙2-2、変更チェック表(エクセル:92KB)

居宅介護支援変更届け出書、チェック表、その他様式(エクセル:198KB)

法人の役員等としての誓約書(居宅介護支援)(ワード:58KB)

(注)代表者、管理者、役員等の変更に伴う届出については、事業所ごとに誓約書(原本)が必要となります。
(注)みなし(同意)指定の事業所は各サービス事業の変更届出書に事業所所在地の市町村に提出した届出書類一式の写し(誓約書は原本)を添付してください。

2.再開、廃止・休止 届出書

事業の種類 再開届出書

再開

チェック表

廃止・休止届出書

廃止休止

チェック表

(介護予防)

認知症対応型通所介護

-

-

(介護予防)

小規模多機能型居宅介護

WORD(ワード:33KB)

EXCEL(エクセル:17KB)

WORD(ワード:35KB)

EXCEL(エクセル:19KB)

(介護予防)

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設

入居者生活介護

提出書類

  • (1)変更届出書、別紙様式、チェック表に記載された添付書類及びチェック表
  • (2)廃止・休止届出書、チェック表

参考様式等

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

((介護予防)小規模多機能型居宅介護)

参考様式1-1(エクセル:105KB)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

((介護予防)認知症対応型共同生活介護)

参考様式1-2(エクセル:138KB)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

参考様式1-3(エクセル:120KB)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

参考様式1-4(エクセル:57KB)

代表者経歴書

参考様式2-1(ワード:38KB)

管理者経歴書

参考様式2-2(ワード:38KB)

計画作成担当者経歴書

参考様式2-3(ワード:37KB)

生活相談員経歴書

参考様式2-4(ワード:38KB)

介護支援専門員経歴書

参考様式2-5(ワード:38KB)

平面図

参考様式3(ワード:33KB)

居室面積一覧表

参考様式4(ワード:74KB)

設備・備品等一覧表

参考様式5(ワード:26KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7(ワード:26KB)

法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式9-1(ワード:62KB)

法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式9-2(ワード:72KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式10(ワード:31KB)

運営推進会議の構成員

参考様式11(ワード:34KB)

雇用(予定)証明書

参考様式12(ワード:40KB)

当該申請に係る資産の状況

参考様式13(ワード:84KB)

暴力団排除に係る誓約書

参考様式14(エクセル:40KB)

3.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書関係

介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、事業の種類ごとに提出期限や添付書類等が異なりますので、「添付書類一覧」等を確認の上、提出をお願いします。なお、内容に不備がある場合は、受理できませんので、提出書類に漏れや不備等が無いよう早めに提出を行なってください。(※全ての書類が揃った時点で受理とします。)

提出期限及び様式

事業の種類

届出日

加算
算定月

加算等届出書

(介護予防)

小規模多機能型居宅介護

毎月15日以前

翌月

変更届出書
(各事業分)

別紙3-2、別紙1-3(エクセル:102KB)

 

チェック表(エクセル:99KB)

毎月16日以後

翌々月

(介護予防)

認知症対応型共同生活介護

届出受理日が月の初日

当該月

チェック表(エクセル:132KB)

届出受理日が月の初日以外

翌月

地域密着型特定施設

入居者生活介護

届出受理日が月の初日

当該月

チェック表(エクセル:178KB)

届出受理日が月の初日以外

翌月

地域密着型介護老人福祉施設

入所者生活介護

届出受理日が月の初日

当該月

チェック表20~32(エクセル:223KB)

届出受理日が月の初日以外

翌月

みなし(同意)指定事業所

基本的には上記のとおりであるが、事業所所在地の市町村に準ずる。

各事業の変更届出書及び別紙1-3に事業所所在地の市町村に提出した届出書類一式の写し(誓約書は原本)を添付

本文エリアおわり

地域密着型通所介護(加算等届出書)紙3-2、別紙1-3(エクセル:102KB)

チェック表、様式(エクセル:234KB)

認知症対応型通所介護(加算等届出書)別紙3-2、別紙1-3(エクセル:102KB)

チェック表、様式(エクセル:150KB)

居宅介護支援(加算等届出書)チェック表、様式(エクセル:111KB)

よくある質問

お問い合わせ

所属課室:福祉部高齢介護課指導・給付係

〒820-8501 福岡県飯塚市新立岩5番5号

電話番号:0948-22-5500(内線1131~1134)

ファックス番号:0948-25-6214

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